Íslendingar mun yngri en Svíar og eiga að eyða minna

Ég fór í Kastljósið í gær og mætti Kára Stefánssyni. Mig langar að fylgja eftir þeirri reynslu með nokkrum almennum pælingum og hlutum sem ég hefði sagt ef ég hefði verið nógu sniðugur. Loks langar mig að koma að kjarna andstöðu minnar við markmiðið um stóraukin útgjöld til heilbrigðismála.

Kastljósið

Kári Stefánsson kann alveg að gera það sem þarf í svona þáttum. Og ég segi það ekki af einhverri vanvirðingu. Hann kann að halda orðinu þegar hann færð það og hann kann grípa það af manni, þannig að manni finnst að maður eiga að gefa það eftir.

Hann notar stundum tölur. Það er gott og heiðarlegt að nota tölur því það er, þrátt fyrir allt erfiðara að ljúga með tölum en án þeirra. Þess vegna setur fólk tölur í texta. Það eykur trúverðugleikann.

Kári segir reyndar að tölurnar í kröfunni hans séu „markmið“ en ekki rök. En það er ekki alveg rétt hjá honum. Í myndbandinu segir Kári: „[Við] þyrftum að öllum líkindum að nota 11%. Meðaltalið í Skandinavíu eru 10 % en okkar samfélag er dreifðara […]“

Talan „11%“ er markmið, já. En það markmið er rökstutt það er rökum. Þau rök mætti skrifa út með formúlunni:

(SWE + DEN + NOR)/3  + 1 % = 11 %

Og vel að merkja það var ekki verið að taka meðaltal af markmiðum Skandinavanna, heldur raunverulegum útgjöldum þeirra til heilbrigðismála.

Tölur vs. tilfinningar

Ekki að þessi nafnorðanotkun mín eða Kára séu nein þungamiðja þessarar umræðu en hún þetta er hluti af ákveðnu mynstri sem mér finnst vera orðinn ósiður af hans hálfu. Hann hendir fram tölum og þegar menn rýna í tölurnar er ekki endilega brugðist við gagnrýni á tölurnar held sagt að tölurnar séu nú ekki aðalatriðið eða reynt að tortryggja talnarýninn með einhverjum hætti. (Þó ég hafi sjálfur sloppið við það síðarnefnda).

Ég minnist nýlegs „Ísland í dag“ þáttar þar sem Kári hélt því fram, í umræðum við Áslaugu Örnu að 35% þjóðarinnar leituðu sér aðstoðar vegna áfengissýki einhvern tímann á ævinni.. Þegar hún nefndi réttar tölur sagðist Kári vera nýbúinn að tala við Þórarinn Tyrfingsson og treysti honum betur en henni. Svo var þetta borið undir heimildina og sem staðfesti orð Áslaugar. Mér fannst þetta ekki sérlega virðingarfullt skot, og það að það hafi geigað svona rosalega gerir það aulalegt. Kári hefði átt að biðja Áslaugu afsökunar. En einhverjir sáu þetta, og fannst „Kári hafa jarðað stúlkuna“ með þessu bragði. Þeir sáu ekki fact-checkið hjá Viðskiptablaðinu og halda þetta enn.

En aftur að Kastljósinu og umræðunni þar. Það er rétt hjá mér að Íslendingar hafi eytt miklu til heilbrigðismála undanfarinn aldarfjórðung og rangt hjá Kára að málaflokkurinn hafi verið vanræktur, alla vega ef maður horfir á peningana eina. En ég veit jafnvel og hann að fólk skrifaði ekki undir áskorunina út af tölum, heldur út af tilfinningum. Því reyndi Kári eins og hann gat að halda umræðunni þeim megin vallarins.

Reglan um bestu meiningu

Ég hef áður gagnrýnt það að skjal sem einungis virðist tala um aukin opinber útgjöld miðið við tölur þar sem hlutdeild sjúklinga er tekin með. „En er þetta aðalatrið, Pawel?“ má spyrja. Og það var spurt að því.

Og svarið, er í fullri hreinskilni: „Nei. Þetta er ekki aðalatriðið.“ Þetta er klúður. Menn eiga að setja tillögur sínar fram þannig að rökin gangi upp og að skýrt er hvers sé krafist. Menn eiga ekki að saka aðra um vanrækslu án þess að það standist skoðun. En það er ekki aðalatriðið. Ef ég á að vera eins sanngjarn og hugsast getur gagnvart Kára og því sem þeir sem skrifað hafa undir meintu þá verð ég að ráðast á tillögunni í sinni sterkustu mynd. Svona eins og hún HEFÐI getað litið út.

Leiðrétt krafa

Krafan hans Kára hljómar svo:

VIÐ UNDIRRITUÐ KREFJUMST ÞESS AÐ ALÞINGI VERJI ÁRLEGA 11% AF VERGRI LANDSFRAMLEIÐSLU TIL REKSTURS HEILBRIGÐISKERFISINS.

Það er hæpið að Alþingi geti varið peningum einstaklinga. Annað hvort gæti Kári þá vísað í opinber framlög, og leiðrétt töluna út frá því eða, ef þetta snýst um að vísa í sænskt fordæmi, orðað kröfuna einhvern veginn svona:

VIÐ UNDIRRITUÐ KREFJUMST ÞESS AÐ ALÞINGI  SJÁI TIL AÐ ÞJÓÐIN VERJI ÁRLEGA 11% AF VERGRI LANDSFRAMLEIÐSLU TIL REKSTURS HEILBRIGÐISKERFISINS.

Út frá þessu einu saman mætti ímynda sér ýmsar leiðir sem þingið gæti farið til að uppfylla þessa kröfu. Þær má skoða í eftirfarandi töflu:

[table]
, Óbreytt ástand, Einkaframtaks-leiðin, Sænska leiðin, Sósíalíska leiðin
Opinbera, 7.1, 7.1, 9.1, 9.4
Aðrir, 1.6, 3.9, 1.9, 1.6
Alls, 8.6, 11.0, 11.0, 11.0
[/table]

Stjórnvöld sem myndu fara einkaframtaks-leið væru án efa ekki að fara að vilja þeirra sem rita undir áskorunina. Stjórnvöld sem færu sósíalísku leiðina væru líklega að uppfylla óskir flestra. En hvað með sænsku leiðina? Voru allir þeir sem kvittuðu undir skjalið að samþykkja það að þessi aukna hlutdeild útgjalda gæti að einhverju leyti komið úr vösum sjúklinga?  Það er auðvitað ekki mitt að svara því.

Ef ég á hins vegar að reyna að setja tillöguna fram í sinni sterkustu mynd þá er hún sú að heildarútgjöld eigi að vera 11% af VLF en engin veruleg breyting eigi að vera frá þeirri norrænu stefnu að langstærsti hluti kostnaðar við nauðsynlega heilbrigðisþjónustu sé greiddur af ríkinu. Sænska leiðin myndi því ganga, einkaframtaksleiðin ekki.

Er þetta þá orðið nógu gott fyrir þig?

Og þá er spurningin, þegar búið er að setja fram tillöguna þannig að hún sé skýr, þegar tillagan eiginlega er orðin: „eyðum jafnmiklu og Svíar“, get ég þá fallist á því að hún sé góð hugmynd?

Svarið er áfram „nei“.

Og það er ekki út af því að ég vilji ekki að hér sé rekin góð heilbrigðisþjónusta. „Forgangsröðun“ þýðir hins vegar að við eyðum peningum í þennan málaflokk í stað þess að eyða þeim í aðra hluti eða lægri skatta. Ég ekki tilbúin til að gera það sama hvað. Þegar við fáum kreppur er ekki sjálfgefið að halda heilbrigðiskerfinu óbreyttu en skera niður í bótamálum. Það er raunar galið, í kreppum þarf fólk á stuðningi ríkisins að halda. Það er heldur ekki sjálfgefið að halda heilbrigðiskerfinu óbreyttu en skera niður í skólakerfinu, því skólar fyllast í kreppum.

Ríkisfjármálin eru alltaf spurning um forgangsröðun.

Við eigum að eyða minna en eldri þjóðir

En ókei, Pawel, af hverju eigum við að forgangsraða eitthvað öðruvísi heldur en Svíar? Og ættum við ekki að eyða eitthvað meiru, því við erum svo fá og strjábýl?

Það er sagt að þjóðin sé að eldast. Það er rétt að fólk kostar heilbrigðiskerfið meira eftir því sem það eldist. Allt þetta er rétt…  en við erum enn mjög ung þjóð. Hér eru tölur frá OECD. Þetta graf sýnir fjölda fólks yfir 65 deilt með fólki á aldrinum 15-64 ára. Tökum eftir hvað við erum enn mikið lægri.

Screen Shot 2016-01-27 at 16.24.54

Það væri einfaldlega eitthvað verulega mikið að ef við værum að eyða JAFNMIKLU og Svíar í heilbrigðismál, verandi miklu yngri þjóð en þeir.

Það er ekki óeðlilegt að útgjöld til þessa málaflokks vaxi eitthvað á næstu árum, nú þegar þjóðarbúið réttir við kútnum. En við þurfum að vera skynsöm, og það þýðir stundum að vera nísk. En ef við þenjum okkur út og eyðum allt of miklu í heilbrigðismál meðan við erum enn þá svona ung, þá munum við lenda í verulegum vandræðum síðar meir.

Screen Shot 2016-01-27 at 01.53.18

Hvað var fólk að kvitta undir?

Kári Stefánsson hefur sett af stað undirskriftarsöfnun til bjargar íslenska heilbrigðiskerfinu. Það segir:

“Við undirrituð krefjumst þess Alþingi verji árlega 11% af vergri landsframleiðslu til reksturs heilbrigðiskerfisins.”

Rýnum aðeins í þetta.

Opinber útgjöld eða öll útgjöld?

Í rökstuðningi sínum fyrir þessari tölu í myndbandi á heimasíðu söfnunarinnar segir Kári:

“Eins og stendur erum við að nota um 8,7 % af vergri landsframleiðslu í rekstur heilbrigðiskerfisins en þyrftum að öllum líkindum að nota 11%. Meðaltalið í Skandinavíu eru 10 % en okkar samfélag er dreifðara og fámennara þannig að það er ekki ólíklegt að við þurfum eyða töluvert meiru til að ná sams konar gæðum eins og við sjáum í heilbrigðiskerfunum í löndunum í kringum okkur.”

Sannreynum aðeins þessar tölur. Út frá orðalaginu “við krefjumst þess að Alþingi” gaf ég mér fyrst um sinn að um væri að ræða útgjöld opinbera aðila til heilbrigðismála. Það er hins vegar ekki. Hér eru þær tölur, samkvæmt OECD.

Screen Shot 2016-01-25 at 10.18.32

Hér eru hins vegar tölurnar sem Kári er að nota:

Screen Shot 2016-01-25 at 12.46.58

Þetta er heildarútgjöld samfélagsins alls. Útgjöld allra. Útgjöld einkaaðila eru hér talin með. Og, já, miðað við þann útreikning eru skandinavísku löndin þrjú að nota 10% að meðaltali. Á þeim mælikvarða eru Bandaríkin reyndar “best” af OECD ríkjum með 16% útgjöld. (Og vissulega eru Bandaríkin með gott heilbrigðiskerfi á margan hátt. Þar eru mjög góðir læknar og mikil nýsköpun. En kerfið er samt dýrt og hlúir illa að þeim verst settu.)

Ef auka á heildarútgjöld samfélagsins til heilbrigðismála þá væri ekkert tabú fyrir mér að láta einstaklinga taka að minnsta kosti einhvern þátt í þeirri útgjaldaaukingu. Ég er samt að velta því fyrir mér hvort það sé nægilega skýrt í huga þeirra sem skrifa undir þessa áskorun. Af samræðum við marga þeirra að dæma er það ekki tilfellið.

Mín tilfinning er að flestir telja sig einungis skrifa undir aukin opinber útgjöld. Orðalagið “Alþingi verji” gefur nefnilega til kynna opinber útgjöld. Alþingi getur ekki varið fé sem einkaaðilar verja. Alþingi getur auðvitað búið til kerfi þar sem fólk ver sjálft meiru fé í heilbrigðismál en það ekki það sem Kári er að láta fólk kvitta undir. Ef hið opinbera eyða 11% af VLF til heilbrigðismála þá væri það meira en nokkuð annað OECD ríki.

Vanrækt í aldarfjórðung

En það er fleira í þessari uppsetningu sem er mjög hæpið. Í kröfunni birtast fullyrðingar um vanrækslu stjórmálanna gagnvart heilbrigðiskerfinu, jafnvel illan vilja.

Það er okkar mat að á síðasta aldarfjórðungi hafi stjórnvöld vannært íslenskt heilbrigðiskerfi, að  því marki að það sé ekki lengur þess megnugt að sinna hlutverki sínu sem skyldi.

og

Þar sem kjörnir fulltrúar þjóðarinnar um aldarfjórðungsskeið hafa ekki haft að því frumkvæði að fjármagna heilbrigðiskerfið eins og skyldi…

Skoðum þá heildarútgjöld til heilbrigðismála meðal Norðurlandanna. Að neðan eru tölur frá OECD (frá 1990). Stóran hluta þess aldarfjórðungs sem Kári vísar til eyddu Íslendingar MEST eða NÆSTMEST allra Norðurlandanna í heilbrigðismál, ef við notum þann mælikvarða sem Kári vill sjálfur nota.

Screen Shot 2016-01-25 at 13.27.25

Það er ekki fyrr en eftir hrun bankakerfisins sem við drögumst aftur úr.

Græna línan, Ísland, á þessu grafi er að lyftast upp og mun gera það áfram. Gildið  var 8,8% árið 2014. (Sjá hér: https://datamarket.com/is/data/set/uzn/heildarutgjold-til-heilbrigdismala-1980-2014#!ds=uzn!y2=x23&display=line)

Horfum nú á þetta graf og drögum af því ályktanir. Hver þeirra er sanngjörnust?

  1. Stjórnmálamenn á Íslandi hafa ekki áhuga á því að hafa hér gott heilbrigðiskerfi.
  2. Á Íslandi var hægristjórn sem hlúði vel að heilbrigðiskerfinu. Svo tók við vinstristjórn og skar allt niður.
  3. Á Íslandi eru allir flokkar sammála um að það eigi að reka gott heilbrigðiskerfi. Framlög til þess voru skorin niður af illri nauðsyn í kreppu. Hver sem hefði verið við völd hefði þurft að gera það. 

Undirskriftarsöfnunin hans Kára og viðbrögð við henni lýsa þeim vilja fólks á Íslandi að vilja reka hér gott heilbrigðiskerfi. En sú saga sem reynt er að skrifa: “Öllum stjórnmálamönnum sama um heilbrigðiskerfið – svo kemur Kári” er að mínu mati ekki sanngjörn framsetning á hinum pólitíska veruleika.

Hin dýra dreifða byggð

Eitt atriði í viðbót. Ég hef alltaf miklar efasemdir um það þegar menn réttlæta aukin útgjöld Íslandi með vísan til hvað við séum svo fámenn og dreifð. Ef við miðum við klukkustundarakstur frá höfuðborginni þá dekkum 75% allra landsmanna. Hinir flestir í tveggja tíma fjarlægð með akstri og flugi.

Þetta þýðir að við getum virkilega notið þeirrar hagkvæmni að setja alla sérfræðinganna okkar á sama stað. Það væri öruggleg hægt að njóta enn meiri stærðarhagkvæmni ef við værum fleiri. En við erum samt ekki Grænland, Síbería eða Norður-Kanada.

Mér þætti gaman að vita hverjir það eru sem “best þekkja til” sem komast að þeirri niðurstöðu að við þurfum að borga 10% meira fyrir sömu þjónustu vegna dreifbýlis og fámennis en Norðmenn eða Svíar sem einnig þurfa að glíma við langar fjarlægðir og erfitt veðurfar í sínum norðurhéruðum. Ég skora hér með á Kára að deila með okkur frekari rökstuðningi fyrir þessum fullyrðingum sínum.

En Pawel, skiptir þetta einhverju máli?

Sko, summum þetta aðeins upp.

  1. Talan sem Kári vísar til eru öll útgjöld, ekki bara opinber útgjöld.
  2. Ef við viljum eyða jafnmiklu og Skandinavía til heilbrigðismála þurfum við að fara úr 8,8 % í 10 %. (Ekki 11%).
  3. Hluta þessa 1,2 % bils sem upp á vantar mætti brúa með útgjöldum einstaklinganna.

Það má vel vera að þetta sé góð hugmynd. En mér finnst að það hefði átt að vera tillöguflytjenda að fact-checka tillögurnar sínar, og þá setja þær skýrt fram svo fólk myndi vita hvað það væri að kvitta undir.

Sú gagnrýni sem ég hef hingað til haldið til haga, áður en þessi pistill birtist, hefur mætt þeim viðbrögðum sem við má að búast þegar maður hjólar í eitthvað sem fimmtungur kosningabærra manna hefur þegar lýst ánægju sína með.

Hluta hennar má endurorða með þessum hætti: “Já, það má vera að þetta séu ekki alveg réttu tölurnar sem Kári notar, en skiptir það máli? Er ekki bara krafan um að eyða miklu meiri peningum í þetta mál?”

Ég er persónulega ósammála því að rökstuðningur megi vera rangur, svo lengi sem hann sé „í áttina“. Ef að undirskriftasöfnun gengur út á tölu, og notar tölur í rökstuðningi sínum þá, já, finnst mér skipta máli að tölurnar séu réttar. Tölurnar sem Kári notar tákna ekki það sem ætla má að meirihluti fólksins sem skrifar undir heldur að þær tákni. Það finnst mér óvandað.